原告:XX,女/男,X年X月X日生,汉族,某某职业,住所,公民身份号码:……,联系电话:…… 被告:XX,女/男,X年X月X日生,汉族,某某职业,住所,公民身份号码:……,联系电话:…… 诉讼请求: 一、请求法院依法判决或调解被告赔偿原告医药费 XX元、住院伙食补助费XX元、护理费XX元、误工费XX元、鉴定费XX元、营养费XX元、交通费XX元……,共计XX元。 二、案件受理费由被告承担。 事实与理由: …… (写明事实经过与理由) 例如: 事情起因、经过、过程,是否受伤?治疗情况、诊断结果、住院情况、治疗费用、伤残等级等…… 原告认为,被告致伤其身体,其应当予以赔偿。根据《中华人民共和国民法典》等相关法律提出上述请求,恳请贵院予以支持,以维护原告的合法权益。 此呈 XX人民法院 起诉人: 年 月 日 具体赔偿项目: 1、 医疗费:XX元 2、 住院伙食补助费:XX元×XX天=XX元 3、 护理费:XX元×XX天=XX元 4、 误工费:XX元×XX天=XX元 5、 营养费:XX元×XX天=XX元 6、 鉴定费:XX元 7、 交通费:XX元 以上合计XX元 附:1、原、被告身份证复印件各一份 2、医院诊断证明、护理证明、出院证明等相关材料复印件各一份 3、司法鉴定意见书、鉴定费发票复印件各一份 4、其他材料(如:交通费发票等) |
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